FAC SIMILE DOMANDA 
AL DIRETTORE GENERALE DELL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER LA LOMBARDIA
(drlo@postacert.istruzione.it)
__l__ sottoscritt__ _________________________________________________________, nat __ a __________________________________, il _____________ e residente a _________________________ in via/Piazza ______________________________________, cell. ______________, mail _______________________
CHIEDE 
di essere ammess__ alla procedura di selezione finalizzata al conferimento, per l’a.s. 2017/2018, dell’incarico di Collaboratore del Direttore generale dell’USR Lombardia per il coordinamento regionale del servizio di Educazione motoria, fisica e sportiva presso l’Ufficio Scolastico Regionale per la Lombardia. 
A tal fine dichiara, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui al D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di possedere i requisiti di partecipazione e in particolare: 
•	di essere   dirigente scolastico    oppure      docente di Educazione fisica, titolare nella provincia di ____________, in servizio presso ________________________________________________________; 
•	di possedere n. _____ anni di ruolo con nomina a tempo indeterminato (almeno 5 compreso l’a.s. 2016/2017); 
•	di essere in possesso dei requisiti generali di accesso a pubblici concorsi previsti dalla normativa vigente; 
•	di non avere procedimenti penali pendenti 
ovvero
•	di avere i seguenti procedimenti penali pendenti _______________________________ 
•	di non avere riportato condanne penali;
ovvero
•	di aver riportato le seguenti condanne penali __________________________________ 
•	di non aver riportato sanzioni disciplinari; 
ovvero 
•	di aver riportato le seguenti sanzioni disciplinari _______________________________ 
Dichiara, inoltre: 
• di possedere i seguenti titoli valutabili (culturali, scientifici e professionali):

1)	_________________________________________________________________
2)	_________________________________________________________________
3)	_________________________________________________________________
4)	_________________________________________________________________

Allega la seguente documentazione:
1)	Proposta progettuale (come da art. 2 dell’avviso di selezione) 
2)	Curriculum vitae in formato europeo debitamente sottoscritto. 
3)	Copia del documento di identità n.________ rilasciato il __________ dal Comune di _________

 _l__ sottoscritt__, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, autorizza l’Amministrazione ad utilizzare i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente domanda. 

Luogo__________, data ________ 
                     Firma 
_____________________________