MOD. 150 ORE PERS. EDUCATIVO
Data ____/____/________
firma _______________________________
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n.
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5, “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
In particolare:
-
I dati riportati dal richiedente assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46;
vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e
penale per il richiedente che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-
Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-
I competenti uffici dell’amministrazione scolastica dispongono gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal richiedente
secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.
-
I dati richiesti nel modulo di domanda sono acquisiti ai sensi dell’art. 16 in quanto strettamente funzionali all’espletamento
della presente procedura.
ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER LA LOMBARDIA       
SEDE PROVINCIALE DI ……………………………………………………       
Domanda da inoltrare all’Ufficio scolastico di cui sopra, esclusivamente per il tramite
del dirigente scolastico della scuola di servizio.
RISERVATO ALL’ISTITUZIONE SCOLASTICA: PROT. N. …………
…………………
DEL ……
/……
/…………              
Il/La sottoscritt__       
cognome ______________________ nome_____________________ nat__ a ______________________  
(____) il (gg/mm/aaaa) __________________ codice fiscale:___________________________________  
recapito: ____________________________ comune:___________________ (____) C.A.P. __________  
telefono cellulare: _______________________________ telefono:______________________________  
indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________  
[ ] ITI
[ ] ITD (scadenza __________); in servizio presso________________________________  
____________________________;  orario di servizio:
[ ] t. pieno
[ ] t. parziale (n. ore sett. ____)  
titolo  di  studio  ___________________________________________  conseguito  il  ______________  
presso _________________________________________________________________       
C H I E D E
di poter fruire dei permessi straordinari retribuiti di cui all’art. 3 D.P.R. 395/88.
A tal fine, dichiara:
1)
di essere attualmente iscritt__ al corso______________________________________________
istituito presso____________________________________________ di durata_______________;
2)
di avere la seguente anzianità di servizio, ai sensi del vigente CCNI sulla mobilità del personale
docente, educativo e ATA, con esclusione dell’anno scolastico in corso:
anni di ruolo ______; anni di preruolo ______.
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MOD. 150 ORE PERS. EDUCATIVO
Data ____/____/________
firma _______________________________
Il/La sottoscritt__ dichiara inoltre:
[ ] di chiedere il rinnovo dei permessi nel limite del numero legale degli anni del corso (art. 7, c.
2, CIR);
[ ] di non aver mai usufruito dei permessi per la stessa tipologia di corso (art. 7, c. 3, CIR);
[ ] di aver già usufruito dei permessi per il medesimo corso per un numero di anni pari a quello
della durata legale del  corso  stesso  e di  chiederne il  rinnovo  entro  il  limite massimo  di un
periodo analogo (art. 7, c. 5, CIR);
[ ] di essere attualmente iscritt__, oltre al corso sopra dichiarato, anche al corso _______________
_________________________________________, istituito presso_________________________
___________________________ di durata_______________; (art. 7, c. 6, CIR). 
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Solo per il personale ITI.
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Da compilare da parte del personale ITI e ITD.