Al Segretario Comunale dell’Unione di Comuni Lombarda Prima Collina 
Via Casabassa n. 7
27044 Canneto Pavese (PV)

Oggetto: Domanda di trasferimento per mobilità tra enti.

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________ nato/a  a ___________________________________________________, il ___/___/________ residente a _______________________________________________, Via _____________________________
___________________________________, n. ____, CAP. _________ – codice fiscale _________________________________, tel. _________________________, cell. _____________________, mail _______________________________, in possesso del Titolo di Studio: __________________________________________________________________________
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CHIEDE

il trasferimento presso codesta Unione, ai sensi dell’art. 30 del D.Lgs. 30 marzo 2001, n. 165, nel posto di agente di Polizia Locale, categoria giuridica C1, a tempo indeterminato e pieno.

A tale scopo, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara:

1.	di possedere la cittadinanza ___________________________________;
(I cittadini non italiani appartenenti all’U.E. devono altresì dichiarare di godere dei diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o di provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana) 
2.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di __________________________________________; (ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime) 
3.	di godere dei diritti civili e politici;
4.	di essere in possesso della patente di guida categoria B;
5.	di essere fisicamente idoneo all’impiego ed allo svolgimento delle mansioni proprie del profilo professionale oggetto di selezione ed in particolare:
-	di avere acutezza visiva di 10/10 bilaterale       correzione con lenti;
-	di avere senso cromatico e luminoso nella norma;
-	di avere un udito capace a percepire, da ciascun orecchio, conversazioni a distanza di almeno 8 metri;
-	di non trovarsi in condizioni di disabilita in quanto trattasi di servizi non amministrativi, ai sensi dell'art. 3 comma 4 L. 68/99;
-	di non possedere imperfezioni o patologie che siano di impedimento allo svolgimento di tutte le mansioni connesse al profilo professionale (compreso il servizio esterno);
6.	di possedere i requisiti necessari per poter rivestire la qualità di agente di pubblica sicurezza di cui all'art. 5, legge 7 marzo 1986, n. 65:
-	di non aver subito condanna a pena detentiva per delitto non colposo o non essere stato sottoposto a misura di prevenzione;
-	di non essere stato espulso dalle Forze armate o dai Corpi militarmente organizzati o destituito dai pubblici uffici;
7.	di non avere impedimenti psico-fisici all’uso delle armi ed essere disponibile all’eventuale porto dell’arma ed all’uso degli strumenti di difesa personale già in uso o che verranno adottati presso il servizio di Polizia Locale;
8.	di non avere riportato condanne penali e non avere subito, negli ultimi 5 anni, procedimenti penali con sentenza passata in giudicato. In caso contrario, devono essere indicate le condanne penali riportate ed i procedimenti penali subiti che possano impedire il mantenimento del rapporto di impiego con la pubblica amministrazione ai sensi delle vigenti norme in materia ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.	di non essere stato interdetto o sottoposto a misure che, per legge, escludono l’accesso agli impieghi presso le Pubbliche Amministrazioni;
10.	di essere dipendente a tempo indeterminato e pieno della pubblica amministrazione ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;  (indicare la pubblica amministrazione presso la quale si presta servizio a tempo indeterminato e pieno con indicazione della categoria di classificazione, della posizione economica di attuale inquadramento e del profilo professionale e dell’attuale ruolo ricoperto all’interno dell’ente di appartenenza)
11.	che l’Ente di appartenenza, ai sensi dell'art. 1, comma 47 della L. 311/2004, è soggetto a un regime limitativo delle assunzioni (c.d. turnover);
12.	che l’Ente di appartenenza, per l'anno 2017, ha rispettato il patto di stabilità (pareggio di bilancio).
13.	di possedere la seguente anzianità di servizio presso la Pubblica Amministrazione anni ____ mesi _____ giorni _____, di essere stata originariamente inquadrata nella categoria ______, posizione economica _______,  di aver avuto i seguenti sviluppi successivi _________________________________________________________________ (indicazione dei profili professionali posseduti alle varie date, dell’anzianità di servizio in ogni categoria e nei relativi profili professionali, dei tipi di servizio: tempo pieno o tempo parziale - in quest’ultimo caso indicare la percentuale di utilizzazione, le ore settimanali di servizio e la durata)
Denominazione Ente
	TIPOLOGIA RAPPORTO DI LAVORO - attività lavorativa subordinata (specificate Categoria , profilo, n di ore se part time)	DURATA RAPPORTO DI LAVORO: (indicare dettagliatamente i periodi: - data inizio e fine - le eventuali interruzioni) - gg.mm.aa. 
	
		Dal ___/___/____ al ___/___/____
	
		Dal ___/___/____ al ___/___/____
	
		Dal ___/___/____ al ___/___/____
	
		Dal ___/___/____ al ___/___/____
	
14.	di aver superato il periodo di prova;
15.	di non avere in corso procedure per la progressione orizzontale all’interno della categoria di classificazione;  _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  (in caso contrario deve essere indicata la procedura per la progressione orizzontale all’interno della categoria di classificazione, con specificazione della nuova posizione economica e della prevista data di decorrenza del nuovo inquadramento economico)
16.	di possedere il seguente titolo di studio ___________________________________________ __________________________________________________________________________ conseguito presso __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________; (indicazione dell’istituto scolastico presso la quale è stato conseguito, della data e della votazione ottenuta. Per il titolo di studio conseguito all’estero deve essere dichiarato l’avvenuto riconoscimento di equipollenza/equivalenza, da parte dell’Autorità competente, del titolo di studio posseduto con quello italiano)
17.	di chiedere il trasferimento per le seguenti motivazioni _______________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
18.	di non essere stato/a, nell’arco degli ultimi tre anni della vita professionale di dipendente pubblico, oggetto di sanzioni disciplinari superiori al rimprovero verbale;
19.	di autorizzare l’Unione di Comuni Lombarda Prima Collina, al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i.;
20.	che tutti i documenti allegati in fotocopia o con altro strumento di riproduzione, sono conformi agli originali in mio possesso; 
21.	di accettare incondizionatamente tutte le condizioni previste dall’avviso di selezione, dagli appositi regolamenti, e, in caso di assunzione, da tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti degli Enti Locali;
22.	di aver titolo alla preferenza, di cui all’Allegato-Preferenze dell'Avviso, nella categoria indicata alla lettera        ____________________________________________________________ (descrizione preferenza se posseduta); 

ALLEGA
1.	Curriculum formativo e professionale.
2.	     autorizzazione preventiva dell’ente di appartenenza per il trasferimento in mobilità volontaria presso l’Unione di Comuni Lombarda Prima Collina, rilasciata dal titolare di tale competenza,  con impegno dello stesso a rilasciare il nulla osta definitivo entro il termine di 30 giorni dalla richiesta dell’Unione di Comuni Lombarda Prima Collina; 
     copia della richiesta di rilascio del nulla osta presentata all’Ente di appartenenza
3.	Documento di riconoscimento in corso di validità;
4.	 altro _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

Per qualsiasi comunicazione relativa alla presente domanda viene indicato il seguente recapito:
Comune di ____________________________________________________ (Prov. di ________________________) Via ___________________________________________________ ___________________ n. ____, CAP __________________ Tel. ______________________ e-mail ____________________________________ PEC _______________________________________.

Il sottoscritto dichiara sotto la sua personale responsabilità che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel relativo avviso.

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _____/______/_______________

Firma

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